Classificação de Acidente e avaliação de Risco segundo o “ Octógono de Falhas”

Vamos falar hoje de um método de classificação de acidentes e quase acidentes em Grupos de Risco segundo Octógono de Falhas.

Em princípio eu não gosto de utilizar este guia “ Octógono de Falhas” como instrumento de montagem dos grupos de risco num primeiro nível porque ajuda pouco da gestão de risco porque perde muito da efetividade por ser muito abrangente, mas costumo utilizar sempre num segundo nível onde considero ser  muito mais eficaz na determinação de subgrupos de risco quando estou analisando histórico de acidentes visando elaborar plano de gestão de risco de fatalidades.

Vou explicar; olhando para histórico de Longo Prazo segue um exemplo de classificação de Grupos de Risco em atividades de Obras/ Mineração/Industria de fabricação etc.

Cada histórico vai me dizer como arranjar os grupos de risco de forma que eu possa ter uma abordagem específica para cada um:

Exemplos de Formação de Grupos de Risco:

• Risco de Trabalho em Altura
• Risco de acidente na Movimentação de Carga
• Risco de Acidente com Equipamento
• Risco de Acidente com Choque Elétrico
• Risco de acidente Fatal na Manutenção de Equipamentos

E assim vai, normalmente precisamos de algo entre 10 e 15 Grupos de Risco para abranger todo Negócio.

Depois de dividir e definir os grupos de risco identificamos no histórico todos os eventos com potencial de gerar fatalidade, para cada um teremos que indicar uma medida de mitigação adequada.

Também devemos pensar nos eventos que não estão no histórico, mas que tem potencial de ocorrer!

Exemplo: Uma empresa nunca teve eventos ligados ao risco de fatalidade por incêndio, mas é obvio que o risco existe e deve ser tradado.

Neste ponto o Octógono de falhas ajuda muito a estruturar uma análise e permite elaboração de um plano de Gestão de Risco mais apurado e robusto

Segue abaixo a estrutura do Octógono de Falhas, que classifica as falhas pelos grupos abaixo:

 

Vejamos como consideramos e classificamos cada evento

Grupos de Risco pelo Octógono de falhas.

• Motivação Incorreta / Violações de padrões e regras

Normalmente classificamos Acidentes e Quase Acidentes como Motivação Incorreta aqueles em que houve violações por parte do executante/empregado de regras conhecidas, violações a padrões mínimos amplamente conhecido e divulgados.

O empregado faz opção por se colocar em risco em função de alguma motivação como tentando ganhar tempo, reduzir esforço físico, preguiça etc. Normalmente se faz um a seguinte pergunta que permite classificar como motivação incorreta:

O executante executaria aquela ação na frente do chefe ou Engenheiro/Técnico de segurança?

Se a resposta for não, ou seja, só faz escondido, então podemos classificar no Grupo de Motivação incorreta.

Exemplos

• Executar atividades de Trabalho em altura sem estar com cinto de segurança atracado.
• Executar intervenção em equipamento sem o devido bloqueio elétrico/mecânico.
• Exceder a Velocidade limite na condução de Veículos e ou Equipamentos
• Dirigir Veículo sem Cinto de Segurança

Bloqueios Típicos para eventos classificados como Motivação incorreta.

São ações visando atuar no comportamento desincentivando a violação ou burla de padrões considerados fundamentais para redução do risco de fatalidade – Neste caso deve ser usado, Carta de Advertência ou Carta de Reintegração e demissão em caso de reincidência Demissão

Precisamos entender que se você não vai ficar tentando eternamente corrigir comportamento inseguro que levem ao risco de fatalidade, o gestor deve priorizar tirar o executante com vida do negócio a ter que retirá-lo morto!

• Condição Existente

Classificamos todas as condições do ambiente de trabalho que podem levar a um acidente de fatalidade.

São Exemplos de Condição existente.

• Passarelas com chapas de piso soltas ou mal afixadas
• Existência de vão livres abertos em instalações
• Risco de Explosão sem proteção física no local do trabalho
• Existência de Partes Moveis sem Proteção

Bloqueios Típicos – Fazer Plano e eliminar as condições existentes identificadas

• Condição Gerada

É toda Condição Gerada durante a execução da atividade pelos executantes, que é decorrente da atividade.

São Exemplos de Condição Gerada

• Retirar Chapa de Piso durante a execução da tarefa com risco de queda sem instalação de linha de vida e ou instalações de proteção contra queda.
• Executar movimentação de carga sem o devido isolamento da área do raio de ação da carga
• Utilizar Equipamentos de Movimentação de Carga acima de sua capacidade de carga.
• Executar atividade de Movimentação de Carga em proximidade de Linhas de Transmissão sem respeitar distância segura.

Bloqueios Típicos – Fazer a gestão com liberação formal da Área pelo SESMT ou pessoa formalmente responsável pela liberação e auditar o processo com frequência.

Outros Exemplos de condição de Risco Gerada na atividade

• Falha de Comunicação

É o acidente que ocorreu porque alguém sabia do risco, mas não sinalizou adequadamente ou informou ao executante

Exemplo característico e típico de acidente de falha de comunicação é:

• Eu tomei água num bebedouro e tomei choque com eletricidade, então deliguei o bebedouro da tomada, mas não sinalizei que estava dando choque, outra pessoa vem tomar água acha vê que não está refrigerando liga o bebedouro e toma choque também!
• Bloqueio elétrico deficiente por existir By-pass e ou modificação de desenho elétrico não asbuiltado.

Bloqueios Típicos

• Toda Condição existente que ainda não tiver sido eliminada, estiver com plano de ação em andamento deve ser sinalizada explicando com clareza o risco,
• Painéis e instalações com risco de choque elétrico devem ser sinalizadas
• Áreas de Movimentação de Carga etc.
• Todos Acidentes e Quase Acidentes com Potencial de Gravidade Fatais devem ser amplamente divulgados e devem ser tratados com implantação de ações de mitigação do Risco.

• Julgamento

São os riscos devido à falta de conhecimento ou julgamento errado do executante da tarefa.

São os eventos mais difíceis de bloquear devido a elevada gama de possibilidades e interações com atividades que vão gerar acidentes que nunca antes fizeram parte do histórico.

São Exemplos de acidentes por falta de conhecimento e ou julgamento errado do executante

• Acidente radioativo com o Césio-137 em Goiânia ocorrido em 1987
• Acidente com energia potencial não identificada pelos executantes como contrapesos atuando a distância, pressão hidráulica em acumuladores.
• Manobras erradas em circuitos elétricos
• Uso de linha de vida foras das condições de projeto

Bloqueios Típicos

• Divulgar/Buscar histórico de outras empresas com características similares para fazer plano de ação de bloqueio
• Relacionar Riscos Principais com programa de treinamento e qualificação de Mão de Obra
• Eliminar exposição ou risco com uso de dispositivos de engenharia/alarme etc.

• Falta de aptidão física ou mental

São Riscos oriundo de Falta de Condições Físicas e ou Metal do executante inadequadas para execução.

 São Exemplos de acidentes devido à falta de condições Físicas ou Mental!

• Executante de atividades em trabalho em altura com pressão arterial alta
• Executante que está sem condições de dirigir porque passou a noite em claro sem dormir o suficiente
• Executante operando equipamento sob efeito de álcool ou drogas

Bloqueios Típicos

• Implantação do Programa de declaração das condições “ Como Estou”
• Exame aleatório de Álcool e Drogas em todos os empregados (acordo com Sindicato)
• Exames de pressão arterial nos executantes de risco

• Deslizes

São acidentes relacionados ou decorrente de falha Humana “5 minutes de bobeira”

Exemplos de Acidentes por deslize

• Martelada no Dedo
• Prensar dedo na porta do carro
• Cometer erros em trabalhos repetitivos e que exigem muita atenção
• Ser pego por equipamento industrial em deslocamento

Bloqueios

A Maioria dos acidentes com deslizes têm baixa Severidade não permitem bloqueio eficaz, mas alguns que podem trazer acidentes mais graves devem exigem dispositivos de engenharia para proteção ou automação substituindo decisão humana ou sinalizando quando atingido pontos de alarme

• Alarme em todo equipamento que estiver deslocando
• Substituição Ferramentas que apresentam maior segurança como substituição de Martelos por Grampeador `Pneumático
• Não fazer nada nos acidentes de pequena severidade (Risco Aceitável)

• Acidente devido a Causas Fortuitas

São acidentes que não tem nenhuma correlação com atividade profissional do executante

Exemplo de Acidentes de Causa Fortuita

• Picada de Marimbondo ou abelha em site onde não seja atividade envolvendo apicultura
• Queda de aeronave em local de trabalho
• Acidente Ocupacional devido a Tufão, terremoto etc.

Bloqueio

Na Maioria dos casos não se faz nada, não existe bloqueio de razoável devido a taxa de frequência muito baixas ou severidades baixas também!

Qdo as severidades forem altas deve-se buscar bloqueio através da Engenharia, cada caso será um caso!

Vamos tratar mais a frente em outros Post, os principais Grupo de Risco de Fatalidades que identificamos e discutir o Gerenciamento e Mitigação

 Este é um resumo de como devemos utilizar o Guia; quanto mais você vai utilizando mais risco de informações e de ações de mitigação vão surgindo!

 

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