Erro Humano e Acidentes
Durante os últimos 30 anos, os 100 maiores acidentes que ocorreram na indústria de processamento químico e de hidrocarbonetos onde ocorreram centenas de pessoas feridas ou mortas, contaminou o meio ambiente, e causou mais de US $ 8 bilhões em danos materiais diretos.
Considerando que o custo real desses acidentes foi muito maior que os custos materiais por causa dos custos de interrupção de negócios associados, os custos de limpeza, custos legais, multas, perdas de mercado e assim por diante.
Nas Análise das causa deste acidentes o erro humano foi um fator significativo em quase todos esses acidentes.
A engenharia de confiabilidade vem a o longo dos anos reduzindo os efeitos de uma falha em um equipamento ou componentes mas temos que levar em consideração que qualquer tentativa séria para melhorar a segurança do processo deve abordar o fato de que os erros humanos no projeto, construção, operação, manutenção e gestão das instalações.
Demasiadas vezes, os gestores acreditaram no passado que os trabalhadores pudessem ser selecionados, treinados e motivados para operar adequadamente qualquer sistema. Portanto, eles acreditaram que os erros humanos eram resultantes de descuido ou estupidez e que a única maneira que eles podem reduzir os erros humanos é disciplinar os culpados quando ocorrem erros. Do ponto de Vista da Segurança Ocupacional os acidentes eram classificados em dois Grupos de Risco apenas: Ato Inseguro e Condição Insegura, e que os Atos inseguros eram causas de mais de 90% dos acidentes.
Gestores esclarecidos percebem que os trabalhadores descuidados ou negligentes representam apenas uma pequena fração do erros humanos em suas instalações; a maioria dos erros são cometidos por profissional habilidoso, cuidadoso, produtivo e bem-intencionado, ao invés de simplesmente culpar o indivíduo envolvido, esses gerentes deveriam tentar identificar o causas do erro na situação de trabalho e implementar ações corretivas apropriadas.
Dos 14 mil relatos de acidentes que tenho catalogado, quando analisado pelos gestores locais, os mesmos foram diagnosticados em mais de 70% dos casos como causa do acidente – “Falha do executante na identificação ou percepção do Risco”.
Podemos afirmar que esta diagnose é no mínimo muito superficial, pode se considerar falha da percepção do risco como causa macro, mas o gestor neste caso deveria aprofundar mais na sua análise e tentar descobrir porque houve falha na percepção ou identificação do Risco por exemplo! Causas raízes que geraram a falha na identificação ou percepção do Risco podem ser:
- Falta de Conhecimento ou conhecimento insuficiente
- Falta de Sinalização ou Sinalização incorreta
- Falta de Informação
- Falta de padrão ou padrão deficiente
- Projeto deficiente ou layout deficiente
- Causas Fortuitas
- Deslize do executante
- Falta de aptidão física
- Falta de aptidão mental
- Estresse, Fadiga, Sono, Tarefas com repetitivas e ou com sobrecarga mental
- Falha na Gestão da Mudança
- Condições Ambientais Externas (chuva, vento, descarga atmosférica etc.)
- Condições Ambientais Internas, (calor, umidade, suor, temperatura etc.)
- Ambiente Desorganizado
- Condições Geradas por outros executantes
- Negligência
- Motivação incorreta/Violações
- Conflito de Prioridades
- Vigilância sem ocorrência de eventos por muito tempo!
- Ferramentas Inadequadas
- Falha na Programação de Computadores
- Falha no controle da Interface Homem Máquina.
Do ponto de Vista da Confiabilidade Humana temos que levar em consideração que as pessoas um dia vão falhar e Engenharia de Segurança deve pensar o tempo todo no que pode dar errado!
O Erro Humano para várias situações já é conhecido, hoje temos até estatísticas catalogadas de falha Humanas.
Taxa de Falha = Número de Erros/ Número de Medições
A Área de Segurança deve levar sempre em consideração a pergunta:
Por que Treinamos e Padronizamos, mas continuamos a ter Falhas Humanas significativas em nossos Processos?
Então em seu plano de Mitigação de Riscos considere sempre em que houver algum risco de fatalidade que o último recurso a ser empregado para Mitigação seja o uso de Padrões.
A pergunta que acompanha a Engenharia de Segurança o tempo todo é:
O que pode dar errado?
Nosso objetivo é Salvar Vidas