Quando abordamos fatores humanos em relação à saúde e segurança, principalmente quando abordamos gestão de risco de fatalidades, sempre buscamos otimizar o desempenho humano com intuito de reduzir falhas humanas.

Nós como gestores de risco consideramos sempre como o último recurso a dependência da performance humana na gestão de risco de fatalidades.

A História nos mostra que durante muitos anos as organizações transferiram responsabilidades dos acidentes ao comportamento humano e baixo desempenho das pessoas classificando a maioria deles como “atos Inseguros”, neste caso a organização lavava as mãos e não tinha nada a fazer. Hoje isto mudou mas entretanto na minha opinião as organizações precisam ainda adotar uma abordagem muito mais conservadora relativo aos fatores humanos na avaliação de risco com base em seu perfil de risco e perigo.

Em outras palavras a única certeza que vamos ter quando dependemos de pessoas é que as elas vão falhar em algum momento e quando falharem não podem morrer ou provocar a mortes em outras pessoas e prevenir isto é responsabilidade da organização..

Fazer um Risk Assessment de Falha Humana deve ser seriamente considerado por você que está fazendo uma gestão de Risco.

As falhas humanas estão implícitas no processo de levantamento de risco e na gestão de risco com suas propostas de mitigação, porque quando olho o histórico de acidentes e quase acidentes com potencial de gravidade fatal e os eventos que geraram fatalidades devido a falhas humanas já estão la.

Então quando estou projetando um futuro considerando que 80% de meu passado irão ser repetir no futuro se nenhuma melhoria for introduzida na processo, a taxa de fatalidades ou de acidentes considerando que realmente nada efetivamente foi feito para mitigá-lo vai ser mais elevada no tempo devido ao efeito da 2ª Lei da termodinâmica.

Quando iniciamos um Risk assessment consideramos o histórico de falhas e ali estão contabilizadas as falhas humanas no processo de modo implícito, ou seja, modo não expresso formalmente; não manifestamente declarado, quando na realidade é necessário torná-lo mais explícito, para melhor entender o processo e propor mitigações especificas sem ficar abordando o processo de maneira superficial como por exemplo sob o título de comportamento no ambiente do trabalho.

Se você esta fazendo um Risk Assessment, nos recomendamos obrigatoriamente fazer um lavamento de riscos detalhados das possibilidades de falha humana, de modo a permitir que você tenha uma compreensão adequada do papel humano na tarefa ou atividade relevante.

Uma análise e um entendimento completo da tarefa pode contribuir para identificar e permitir criar barreiras e implantar camadas de proteção relativo ao risco de fatalidades.

Esta análise deve considerar:

– Que fatores ambientais externos podem influenciar na tarefa e permitir ocorrência de evento fatal?

Ex: Chuva, Noite, Vento, neblina, Umidade do ar, Descarga Atmosférica etc.

– Que atividade dentro de um procedimento ou padrão de execução da tarefa que vai depender da habilidade ou performance humana para não venha ocorrer um evento fatal?

Exemplo- Aterrisagem realizada por um piloto de avião!

– Que atividade dentro de um procedimento ou padrão de execução da tarefa não poderão ser negligenciados sob pena de permitir a ocorrência de um evento fatal.

Exemplo: Bloqueio Elétrico de Equipamento

–  Que características pessoais para o recrutamento são necessárias para reduzir a probabilidade de fatalidade para função especifica que o trabalhador esta sendo contratado, ex: Peso corporal, Idade, Pressão Arterial, Capacidade de Concentração, Limitações Físicas etc.

– Que treinamento e qualificações são necessárias a execução da tarefa?

– Que atividades deverão ser liberadas formalmente antes de se iniciar a execução?

– Considerar que a carga de trabalho levando em conta que a capacidade de se manter atento e pleno de suas capacidades intelectuais mudam em decorrência de fadiga.

– Que Energias Perigosas estão implicitamente ligadas a atividades que podem ser responsáveis por provocar um evento fatal e como garantir que sejam identificadas e mitigadas (* EBA)

Exemplo:

Energia Potencial – Queda de altura, contrapesos sem bloqueio, queda de material sobre pessoas, queda de arvores, ação devido ao peso próprio do equipamento, falha em sistemas de frenagem, avalanches de pilha em local de trabalho etc.

Energia Cinética – Levantar a energia decorrente da variação do vetor velocidade que pode matar, Equipamentos em movimentos etc

Energia Elétrica – Corrente Continua e Corrente Alternada, fuga Terra, descarga atmosférica (DEA)

Energia Mecânica- Partes Rotativas e peças em movimento, prensas hidráulicas e pneumáticas,

Energia Química – Energia oriunda de reações químicas ou contato com produtos perigosos na forma de gases, líquidos, sólidos etc, gases tóxicos, ambientes sem a presença de oxigênio etc

Energia Térmica – Risco de acidente com contato com materiais incandescentes, partes quentes ou frias como Gelo Seco, explosões decorrentes de aquecimento, riscos de atividades de trabalho a quente etc.

Energia de Pressão – Trabalho executado por diferença de pressão, ar, água, pneumática, molas, gases, acumuladores de energia, explosão de pneus, material mecânico comprimido sob efeito de mola.

Energia de Radiação: sob a forma de luz solar ou radiação nuclear / isotópica

Energia Biológica: abrange as muitas fontes de energia em outras formas de vida da vida selvagem, animais peçonhentos, vírus ou bactérias etc.

Energia Mecânica do corpo: inclui a energia do próprio corpo humano para mover inclui levantar, empurrar, puxar, subir, bater e se posicionar.

 

Feito o Risk Assessment Humano, devemos considerar:

Os gestores devem propor para cada risco identificado uma ação de mitigação visando introduzir barreiras para impedir a ocorrência ou camadas de proteção visando mitigar a severidade.

Deve-se fazer uma análise de Performance visando identificar se uma tarefa seria mais precisa e mais eficientemente operada por uma máquina (por exemplo, estados do sistema de monitoramento) ou uma pessoa à distância por exemplo com uso de joystick, uso de controle e monitoramento por vídeo, uso de drones etc.

– Realizar um Energy Barrier Analysis (EBA) visando identificar todos os riscos de Energia considerando em sua Mitigação:

 

Estratégia de Controle de Energia deve seguir a seguinte hierarquia de mitigação

A – Eliminar a Fonte de Energia

O objetivo de controle é eliminar totalmente a energia não existe mais no sistema (ou seja, sem consequência)

B – Limitar de Energia Acumulada

O objetivo de controle envolve redução da disponibilidade energia (menos consequência)

C – Prevenção de liberação de energia

O objetivo de controle é controlar a energia de modo que não deve ser liberada, conhecida como atividade de bloqueio.

D – Providenciar Barreiras aos Fluxos de Energia

O objetivo de controle é proteger, uma vez que a energia é liberada

E – Alterar os Padrões de Liberação

O objetivo de controle é proteger, uma vez que a energia é liberada com barreiras físicas como fossos, barreiras corta fogo, leiras etc

F – Tratar / minimizar danos

O objetivo de controle é proteger / reduzir danos ou na pessoa exemplo uso de airbags,

 

Não esperamos esgotar este assunto num Post apenas vamos voltar a falar sobre ele mais a frente.

Nosso Objetivo è Salvar vidas